事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H034B640776326549
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膿胸で当該病棟に入院し、呼吸状態が悪化し、3／22にＩＣＵに転棟した患者。状態安定したため、24日日勤で救命エ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06E6796B61414FF0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
火曜日と金曜日は朝5時から注入食を開始しており、その際に6時のオキノームを入れるのは早いため、薬のみ6時に注入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08110AED98761329
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3回/日抗生剤の指示であったが気づかずに経過。20時頃に中日勤者が抗生剤のオーダーが入っていたことに気づく。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A7030BF383FF46C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内代科が糖尿病を診てがいる患者。本日ＣＦのため、内代一時指示に「ＴＣＦのため朝はインスリン中止。食事再開時より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19C2019C4B0C3180
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
既往で糖尿病有り、内分泌科で血糖コントロール中。入院時より血糖高値で、適宜スケール対応でヒューマリンRを使用。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5169EC45C934FD5B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時、看護師が訪室し、血糖測定の結果を聞き、カルテに記録した。ラウンド前の情報収集で21時に血糖測定があるこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54B527E354E5E974
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2／25、夜勤帯、患者は血糖測定後のインスリン注射があり、注射混注室にインスリンが準備されていた。受け持ち看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H62EF8619C3CC8BE9
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1／20、夜勤者より、隔日内服の抗生剤投与忘れの指摘があった。二日に一回内服しており、内服管理Cの患者。もとも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H656276301C5AD333
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／16、注射準備の際、一人の看護師が注射内容を読み確認しながら注射を出していた。注射を取り出す際に他の患者の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67CC0EF348BAD0C7
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右緑内障の患者。手術出棟前にダイアモックス錠250mg1錠内服の指示があったが、指示を見落としたため配薬せず手...
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