事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07A09AE47BFC9D08
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖測定後、SSIに基づきノボリンRの皮下注射が必要になった患者に対して看護師Aがラベルを確認し、インスリン製...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H113A72CEA844649F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤科でヴィーンD輸液を準備するところをフィジオ35輸液で準備し、鑑査がそのまま通り、病棟で混注後に気付き、患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12ABD2D626653CCD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2月1日、17時15分頃、注射室で点滴の混注を行っていた。患者Aは18時にタケプロンと前後フラッシュ用の生食シ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41CD574824DD570A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯に緊急入室があるため新人スタッフにAルート作成を依頼した。すると、生食500mlを用意した後に冷蔵後を開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58D6E1153D6C628B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６：００〜２４：００で投与予定のブドウ糖注５％５００ｍＬ＋ガベキサートメシル酸塩注５００ｍｇを、ガベキサート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A8715CD84F70B91
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師より補液開始の口頭指示を受ける。早く準備しようと思い、生理食塩水500ｍLをルートにつないで準備していた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H81890111B75CFB97
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21：50頃混注を行うため薬作業室へ。22：00開始の持続点滴でテルモ生食1000ml、アドナ50mg10ml...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B809C3DB4680506
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
27日0時58分、リーダー看護師にて深夜帯で配る薬袋の指示受けがされる。 27日9時45分、TODO画面で朝か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA1F4576F53940417
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日分の内服薬を確認している際に、ホリゾンが入っている薬袋の中にビムパットが2袋入っていた。ビムパットは中止中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAEC673400500234D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
咽頭炎疑いで１２／３１の準夜帯で入院となった患者。 入院してから点滴施行の指示あり。相手チームの方が点滴を用意...
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