事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45F26106E4C0D8E8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時半頃、18時分の注射確認のため全ての患者の注射ワークシートを確認した。患者Aの注射ワークシートが看護師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5AA6D574FB8BDE4F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
22:30頃配薬カート内の明日(4/11)朝食後の薬剤を確認している際に、明日朝の分から別の患者の薬が一緒にセ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H62CE5E9CF2DD7764
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/11、12時、患者Bのバンコマイシンをワークシート上の指示のもと、注射用水10mlで溶解し作成した。当事...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H77C7D7C996E6E0A9
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
他患者に処方されていたセンノシド12mgの分包を当患者に行っていたことが夜勤の指摘により発覚する
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9AD06513186308D1
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日に円錐切除術を受けた患者が2名同じ部屋に入院していた。患者氏名は、苗字が一文字違いであった。帰室時間が異な...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA302FCE2E89FB77E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃瘻注入施行中の患者に他患者の内服薬を準備し、懸濁ボトルに溶いてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEFEE0ADAB4BFD339
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎で入院の患者A。内服B管理のため配薬カートで看護師にて配薬している。翌日退院であり他科より次回受診日までの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFF462D85F1FFF1A0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時の点滴交換(持続点滴:ソルデム3A1000ml)を交換しようと患者Aの部屋に訪室。ポケットチャートで患者...