事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H197643CE7D16FEE1
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
側管精密(自動)点滴静注で1ml/hの指示が出ていたが、側管静注だと思い込み、急速投与となった。急速投与後、5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B3BB1CA69BB1736
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己管理していた内服薬を重複して内服していたことが発覚した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H523550DF31B23187
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
咳が続いていたためテオフィリンの内服薬が出た。しかしすぐに中止の指示が出て、代わりにアスベリンの内服薬が出た。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E63135749AE407B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹膜炎疑いで入院中の患者。炎症反応が高く、抗生剤の点滴を開始していたが、前回退院時の抗生剤の内服が継続しており...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H770544C75E42C0F7
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食前薬の大建中湯を重複投与した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7BD92DEFF1F8CB7E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該患者に対し内服の再開指示があり、トラセミド、アーチスト、チラージンの3剤が処方された。そのうち、チラージン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H83C545208EEC7AB0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
当院処方の内服薬を自己管理している患者。夕食後薬の内服確認実施時に患者から空になった夕食後の薬袋(A:ウリアデ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC0D468C941C3B097
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
難治性咳優位型喘息で入院中の患者。受け持ち看護師が昼食後薬のプレドニゾロンを配薬。その場では残数確認はせず、後...