事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02CCF9AA83D5702C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者AにラコールNF配合経腸用液400mLの処方があり、薬剤師Bが取り、薬剤師Cが監査を行い、病棟に払い出した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12E2D79AA0DE01BD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
41番の補中益気湯を調剤すべきところに7番の八味地黄丸を調剤してしまった。最終検薬にて取り間違いが発覚。41番...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EB9254FD6ACAF7E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ロサルタンK錠50mg 1日1回 1回0.5錠を調剤すべきところを薬剤師Aがビソプロロールを取り違えて調剤を行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H253A290D9ACD2DC4
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
土曜日に日直中。牛車腎気丸の処方に対し、大建中湯で調剤した。病棟看護師より違うことを指摘され再調剤(単純に処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H263571EAA7454B2A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
同一患者でロキソプロフェンとレバミピドの一包化が含まれた処方が当日分と翌日開始分の2枚あった。当日分の処方は一...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EAD145AC7441336
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤取り違え調剤。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31D722E5C9CBAC81
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
43番の六君子湯を調剤するところ23番の当帰芍薬散を調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38B89ACEA7FFF4F6
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
院外薬局でルパフィン錠(抗アレルギー薬)を調剤するところ、ルセフィ錠(糖尿病薬)と間違えて調剤されていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39E618D2E223CC86
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
アンテベートローションを調剤すべきところをアンテベート軟膏で調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B94DFA17FEFB5B5
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直中のひとり調剤竿で、セフカペンピボキシル塩酸塩錠100mg 12錠を調剤するところ、誤ってセフジトレンピ...