事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
37件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0196D75033B1CD4D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リスペリドンOD錠１mg 1.5錠 眠前の処方で1包化指示があったため、半錠は1包化されていたが、1錠はヒート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06B3FA922B8F767F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
デカドロン錠４ｍｇを４錠払い出すところ調剤者が８錠出し、鑑査でも気づかず払い出してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08F21FC1C3ECFBCA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レミケード点滴静注用の前投薬として、カロナール1錠・ポララミン2錠の処方あり。調剤者がカロナールを2錠で調剤し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1434827AC426FDEB
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オーグメンチン錠250mgを9錠調剤するところ、6錠入れ忘れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H316E1E29D8CE2D1B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
数種類の処方が出された。1種類（クロピドグレル）だけが1日分処方で、残りの薬剤は7日分処方だった。全て7日分処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3278B64040C01284
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／27、開始の外来処方せんで、グリベック錠100mg（1日1回3錠、84日分）の処方があり、252錠投薬すべ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A61989E50AF1891
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セロクエル細粒１２．５ｍｇ１回分（極めて少量）を秤量しやすくするため、調剤者は「５回分秤量して４回分を捨てる」...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C6FCF4A8C4565AD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１がエチゾラムの調剤を行った際、１日１．５錠１回０．５錠毎食後１４日分の処方に関わらず、必要分の分包され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E9E02D138F05F8C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期処方の抑肝散 1包分１×7日分のところ、２１包で払い出したことを他職種から指摘され、発覚した。同薬剤を調剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D51891E54BD0678
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
センノシド錠を４錠払い出すべきところを８錠払い出した。病棟看護師によって発見され、患者に渡る前に正しく再調剤し...
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