事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21B530B1D5E3D3A3
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
メネシット配合錠100mg 1.5錠 分1昼食後 1日分(7錠7包)。 上記を含む、Rp6(全8剤)の定期処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45F7B9AFA6B9B58D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
1つの処方箋にジャヌビア1錠/1×nとテネリア1錠/1×nが記載されているのに気付かずに監査を通してしまい、病...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46DC84B9F880B7D1
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
・臨時処方の修正箋を別の患者の薬情と一緒に払い出してしまった。(1月31日の事象)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6690EA78AFCCE911
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/22、10時頃にエリキュース錠5mg 2錠 分1:朝食後の処方が出力された。急ぎの連絡があり、調剤された物...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H715362B691FB735C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直帯。ノバミン5mgを嘔気時1回3錠を分3だと思い込み、そのまま払いだしてしまった。翌日別の薬剤師による検薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8B3C45F48FD16DBD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
年3月22日平日日勤帯、エリキュース錠2.5mg 2T/1×1の処方を疑義照会するべきところ2T/2×1だと思...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA00D74F390598AF9
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
平成30年10月4日、平日日勤帯に薬剤師AがゾルピデムOD錠10mg 1錠/朝食後の処方を疑義照会するべきであ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA7250BDF4225D441
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
・包化の中に処方薬(重曹錠)が入っていなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA81DB3D576D77AFF
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
カロナール6錠/分3(コメントで「調節可」)、リリカ2錠/分2朝VSの処方。調剤時に2剤が1包化され、リリカも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB3C90531D67E1290
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/26午前9時過ぎ、ICUから当科転棟予定の患者にビーフリードが処方された。注射室で調剤した際にビーフリード...