事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
56件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H065C21C277905B98
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜帯20時頃入院があった。中央モニター、PIMSに患者名が登録されていなかったので急いで登録した。その際、中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0918F778C8DB8FE6
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・小開腹器械セットの数があっていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D8FDBB6EB173D95
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔下で卵巣腫瘍にて卵巣腫瘍摘出術(腹腔鏡)を施行。 この手術は器械出し看護師A(新人)、外回り看護師B、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DB69A3396B520B6
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の体重測定後に看護師が血圧を測ろうとしたところ、過去の測定結果が残っていた。通常は残っていることがなく、不...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DD6FA8C5C807070
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術器械カウント間違い。器械カウント時、本来、短曲クーパー２本、短直クーパー１本、長曲クーパー１本のところ、短...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2299DA37540385BA
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10/24、AM11時30分頃、処方箋が出力され、アキュチェックモバイルテープカセットを2箱調剤し、監査者に確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2639015260BE42EA
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・ラパロ用カメラコードを組み滅菌をかけようとしたところ、白いカストがステラッド用だとは知らず、オート滅菌用に準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BDAA996A3C360D1
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
早期胃癌ESD後に対し幽門側胃切除術施行。 幽門側胃切除の手術開始時、器械出し看護師A（中途採用看護師）は助手...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E5C8C9B536F29FC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腰部脊柱管狭窄症により１月１５日に手術予定の患者。１月８日入院し、医師の指示にてバイアスピリン中止・ヘパリン持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H304E823151A28566
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中に使用した大腸内視鏡が消毒完了されていなかった。後から手術室看護師より報告があった。
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