事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
40件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0503BBFA9344D4F6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０月１９日、朝の清拭時に前胸部に２枚貼ってあったはずのフェンタニルクエン酸塩２ｍｇテープが１枚のみ貼られてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09B0CF3A25E9AE12
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10/28の日勤勤務者が清拭する際、前日にビソノテープが貼付されていないことを発見
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14A5AF59841E2D82
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
26日の貼り替え時よりフェントステープが中止となることを医師より19時頃に直接指示があった。そのことをPNSに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18C615E69ED16677
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は持参薬でニトログリセリンテープ27mg1×8時交換であったが薬剤が切れ、ミリステープ5mg2枚2×へ変更...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18CFB2BB700C7373
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左眼白内障で左白内障術後６日目の患者。元々入居していた施設へ退院するため、退院処方や使用していた点眼薬について...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H214EEC06662E2AC2
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１／１９、朝、配薬時に薬袋を全て出して錠数を確認したところ、ＰＴＰのカソデックスの残数が合わなかった。１／１８...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CEDDAB95B250B5F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後の点眼のサンドールPが1日2回と医師の指示あり。点眼は1日2回の場合、(朝・眠前)と薬袋に書いてあり、6時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H321BA183A3140621
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
疼痛コントロールでフェントステープ貼付しており毎日10時に交換。3/26の10時に貼付したがフィルムが半分剥が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46EC9DFBFDC482EA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
（１）１２：５５に昼食前薬のメトクロプラミド錠を配ったため患者は昼食前薬を内服せずに昼食を食べた。（２）昼食前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5678331201AB6965
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯・準夜帯でヘモポリゾンの施行を行っていたが、当該日勤帯で施行の実施を忘れる。
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