事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
93件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/10
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H070E0AB447835063
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
骨肉腫に対して大量メソトレキセート療法を行っており、ロイコボリンの注射指示が出ていた。指示に従い、勤務内に２回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A519FBA6D6153D6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直医より口答で、ノルアドレナリン50Kgマニュアルで投与、ソリューゲン投与の指示が出たため深夜帯の看護師とス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DCF0A5A024AE98E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３／１１にＣＣＵ退室。フロセミド＋生食を０．５ｍｌ／Ｈで持続静注していた。３／１２の日勤帯でフロセミド＋生食を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F5834DDF668C29C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の部屋に訪室すると０時〜５時までの５時間分（１００ｍｌ）の点滴（ソルデム３Ａ輸液５００ｍｌ）が１時間で急速...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15CFE95614CE52F7
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下肢痛の鎮痛目的でフェンタニルを持続点滴している。点滴作成時に総量は24mlとなるため、連日21時頃に更新して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H170A4AB852DD6F5F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１／１３の３時にヘパリンの持続投与の中止指示があったが、誤って１１／１２の１５時に中止した。他看護師が指示の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18130332D1C91129
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢持続点滴を留置するため、医師より生理食塩水20mLとヘパリンナトリウム注N5000単位0.2mLを準備する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1830A30B4B8C16F7
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左下肢DVTのため管理入院中の患者。循環器内科医師よりヘパリンナトリウム注N5000単位を静脈注射後、生食10...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A5E7E4989F9A14E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は肺炎と心不全があり、外来で抗生剤点滴と利尿剤ルートの指示が出た。本日、抗生剤の点滴が終了後、患者は「利尿...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C13639ED1CA9EB3
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時に交換し、２２時終了予定だった点滴が落ちきっている。クレンメが全開になっており、クレンメを触ったか聞くと...
▲
page
top