事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013A814E7E998974
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミダゾラムを破棄した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B9F9CA72A4CE953
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
硬膜外麻酔を返品する際、袋の中に薬液が貯留していた。 10月4日、18時頃、硬膜外麻酔の抜去時、ルアーキャップ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CCFA3BD11EA6C16
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯でCV白の10%糖液がエルネオパに変更。その後、15:42〜フロセミド/マンニットール再開となる。CV白...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21199EC5CBF88CBA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
LKの手術患者。16時にICUより術前〜術中に施行するソフコーテフが施行されていないと連絡あり。 9時に注射薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D706DF2DCA02B82
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
19時点滴交換時PDAを通すもバッテリーがなり本人確認前に交換。 夜勤者が他患者の点滴がつながっているのを発見...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H301F04A4A221E2B5
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
平成30年11月29日、14時32分死亡確認後、処置施行。15時30分頃、看護室で点滴注射等片付け時、塩モヒ入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B7A15B438F432DC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/27、14時他院より搬送入院となった。14時過ぎより点滴ライン確保となり、点滴作成実施する。14時30分に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F18793DF1825220
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソセゴンの空アンプルを紛失した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5024690F5A7499E5
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
10月2日、準夜看護師より明日の3本目の点滴(ヴィーンD 500ml)がないと報告を受けました。本日15時より...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H563695790E8E8A55
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
生食500mLに、イリノテカン5.5mLを加えて調整した。全量505.5mLと記載するべきところ、105.5m...