事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H120EC80805A79A81
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
11月27日、準夜勤者に本人が本日の朝、プレドニン3錠を内服していない、それ以外の薬は飲んだ、との訴えあり。日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1643757279B9EA5F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/21退院予定患者の退院処方(ハチアズレうがい液)を5/20の当直帯に調剤した。調剤者はハチアズレうがい液を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45DD1105AFDA88A1
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aの持参薬鑑別依頼があり、薬剤師Bがお薬手帳を見ながら鑑別を行い、持参薬報告書を作成した。薬剤師Cが確認を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5655D9ECE152612E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往に糖尿病がありエクアを内服している患者。周手術期であるため糖尿病内科の医師に指示を確認したところ、1日4回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5DE0B3C3001AF45A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後の内服確認のため訪室すると、誤って夕食後の内服薬が空で置いてあった。患者に確認すると、「本当だ、夜のだね...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8B632DDE8AD95F1B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析中の患者。透析時に毎回不穏になり暴れるためストレッチャーで出棟し、透析2時間前にクエチアピンを内服し、透析...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H97C8C2E05FB41DD9
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食の下膳で訪室時、夕食後の内服薬を内服しかけていた。内服途中で「あら、おかしいわ。」と発言あり、薬袋を確認す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9AAED727C936421D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日トレー管理で内服管理を行っていた患者。昼食後の内服確認のため訪室した際に昼食後の内服が残っていたが夕食後の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAA7DE43DEF147108
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
9:40頃、退院時指示にて退院処方ないこと確認した。内服薬残薬、インスリン注射薬、吸入薬、入院時持参薬などワゴ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBE401BF8B4F76C32
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬の保管の患者間違い