事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02F1C95C9DF4B5D8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
28日、午前にICU看護師よりイノバン注100mgのところドブトレックス注100mgが調剤されていたと病棟担当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A9EF06098DE66CD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は持参薬鑑別時に、一包化された薬剤にレバミピド錠が朝昼夕に１錠ずつ入っているのを見落とした。持参薬はその...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52F96EEA02234BE0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午後の繁忙時、臨時注射のイノバン注１００ｍｇのところドブトレックス注１００ｍｇが調剤されていたが、鑑査時気ずか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C9102F286E64E80
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メトクロプラミド注を払い出すところ、トラネキサム酸注を調剤し、払い出してしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H715362B691FB735C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直帯。ノバミン5mgを嘔気時1回3錠を分3だと思い込み、そのまま払いだしてしまった。翌日別の薬剤師による検薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7156C9CFA6A32D9D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aの持参薬鑑別を薬局に依頼したが、鑑別書が別の患者Bの名前になっているのを発見した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8042D7CE35A1F192
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「セレネース注5mg 1A」のところに「トラマール注100mg 1A」が調剤されていたが、誤りに気づくことなく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8FBE185BD86AAB2E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心臓の術後でヘパリン化中の児。本来ならば、1ml1000単位のヘパリンを使用しなければならなかったが、1ml1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H983C94F602794BE2
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２Ｆ薬剤部注射フロアーに人員配置人が他業務に行き（患者支援センタ、麻薬他）不在のため、内服フロアより注射業務を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9D9E0B63EFAA0C66
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬鑑別時、デパス０．５ｍｇ錠と鑑別しなければならないところ、デパス２．５ｍｇ錠と鑑別してしまった。当該科に...
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