事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0105EB0D7AC2E5F2
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
局所麻酔下で両続発性緑内障にて右目緑内障手術(濾過手術)実施。 この手術には、器械出し看護師A(1年目)器械出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H017A4AACC3421798
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2:30にHR150〜160台の頻脈になったが心電図の波形はSRで経過しており、数分間で元の心拍数へ戻っていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01EA77AF028BD4FA
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
17時頃に24時間血圧の機械を付けて帰宅された患者が21時45分頃に病院に電話をかけてきた。機械から「ピピピ」...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0281A63D44858D77
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
MRI出棟あり、ナースエイドに搬送依頼した。酸素3L投与していたが、酸素の開栓せずに移送を依頼してしまった。出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02CE9FD9CB8C7908
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
デュシェンヌ型筋ジストロフィーに対して呼吸器調節目的で入院中の児。夜間のみ呼吸器装着しており、リーダー看護師に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02EC77405D296C52
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニターを装着している患者がCT検査に呼ばれたため心電図モニターを外して出棟した。検査から帰室後、装着は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0440275B690AA35D
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1週間ごとの保育器交換のため、事前に準備していた保育器に看護師2人と共に交換した。児を保育器内に収容し、酸素設...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04E16FB062B0C26B
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2/22、13時30分時頃形成外科医が手術のため生検セットを開封し、医師が器材を並べていたところ、メスホルダー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05884513619D5D75
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
完全房室ブロックのペースメーカ電池交換際に、手術後のペースメーカチェックにてペースメーカのリード抵抗値(単極設...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05A8DA2BA732F70B
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
3時40分、心電図モニターの波形がセントラルモニターへ出力されておらずフラットになっていたため病室を訪問すると...