事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07F05B9EB5354CFE
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夕食にマンゴーとキウイのアレルギーがある患者に「マンゴー、キウイ禁」の特別指示のない食事が配膳された。翌日深夜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E38432CB34A17F3
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
12時に麻酔科医師よりサンエットの投与指示あり、受け持ちにその旨を伝え、約1時間ほど7ml/hで投与した。13...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20324E37B8ACBA18
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
アレルギー食材の配膳(患者は食べていない)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21381E527FD4990A
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
食事指示に卵禁止のコメントが卵料理禁止となっていたため、シフォンケーキが配膳されてしまった。アレルギーとは確定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H293E1D73B60FAD2B
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
2月13日劇症型心筋炎で入院となった。ハートセンター入室中は経口挿管やPCPSでの呼吸循環管理が行われており、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47987747375EC306
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
2/5昼食配善時偶然患者プロフィール画面を見ていた栄養士により過去の入院歴にアレルギーがあったことを発見し、病...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D01997C244A789C
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者が入院した際に、食物アレルギー(パイナップル)があったがデータベースにのみに記載してしまったため、食事が提...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H73A706FA97324DDE
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
2月5日高度貧血で入院となった患者。貧血もあり、下肢筋力低下も認めていたため、排泄はポータブルトイレとし移乗を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H75AD87A59C7B24AC
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
11/8の14:00に患者の食事オーダーを確認すると食物アレルギーが安全情報には記載されているが、食事コメント...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8970A5EC6502E34B
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
青魚にアレルギーがある患者。術後2日目、夕食の副菜に青魚が入っているとナースコールあり。副菜を食べる前に患者が...