事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H091CA385892E3D31
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ユーパスタコーワ軟膏のアレルギーのある患者であった。術野の消毒としてイソジンを使用しようとした際にDrがヨード...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1813E00BC64E9C57
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
単純血漿交換施行時、異型輸血だったためFFP由来のアレルギーが発生した。その際、医師からアレルゲンのFFPを破...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B5AF63CAC184495
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
更衣訓練後、プラットホームに端座位であった。セラピストは後方に立っており、靴を履くように指示し、靴を履くために...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2728B94F37C7175D
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
血糖測定時の指示確認ミス。糖尿病・内分泌内科で血糖測定2検(朝食前後のみ)の指示が出ている患者。当事者は日勤帯...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H299B1CC142899191
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術前外来時、患者からラテックスアレルギーであることが伝えられた。2件目で手術予定なので主治医に連絡したが、1件...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H358EDB27E4844754
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
当事者は直接介助をしていた。患者にピーナッツのアレルギーがありラテックスフリー対応としていたが、駆血帯(エスマ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45298BF8F0B527C7
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
医師がガーゼ除去のためテープを剥がした。その際、皮膚の表皮剥離3ヶ所あり。ガーゼ保護し、対応した。その後、処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D54C570029F1CBA
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
PICC挿入の前に造影剤のアレルギー問診と同意書取得を行っていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H753D6141642DE1BD
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
血液ガス採取後、酸素開始するようリーダーより指示あり、医師にて鼠径部より採取実施。検体提出後、患者に酸素吸入を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D9F26FF5D005124
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
外回り看護師であった。造影剤による発赤の出現があった患者を担当することになった。前日にリーダーと造影剤アレルギ...