事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H000B4646AEFD1E07
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2019年1月4日、重症下肢虚血で即日入院となった患者。循環器内科に即日入院となる前に皮膚科外来の診察があった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0051F8843773EC75
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビーフリードにKCL混注した点滴が24時間の持続点滴としてオーダーされ実施されていた。12日(水)にオーダーさ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008E6473D7D3B8F2
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法開始30分前にイメンドを内服しないといけなかった。しかし、見落としてしまっており、内服できていなかた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A4BA6F5DDFEB20
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月22日に左脳梗塞で入院してきた患者。糖尿病の既往があり1日3回血糖測定を食前に行っていた。血糖が高かったた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B930D7111D13D8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/20の夕でケーサプライが中止の指示あり、指示受けをしたが12/21の夕までと思い込んでいた。内服処方も1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011C131ACA6437AF
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月14日粟粒結核疑いで精査目的に入院した患者。入院後より持参薬中止指示あり。15日BF実施。16日よりプロマ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013230D167EE3B33
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
75歳男性。腹腔鏡下で胃幽門側切除をされた患者。腹痛を訴えられ、中心静脈栄養が開始となり、翌日ビーフリード輸液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013A814E7E998974
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミダゾラムを破棄した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01528042B596DBA8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤開始後、17時半頃に18時の点滴の取り揃えをするために注射室でICU入室患者の注射ワークシートを確認してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0157E6421067929E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞の患者。持参薬と院内処方を両方服用していた。1/15、寝前よりザイザル、ベルソムラ、トラゼンタ、トライコ...