事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1813E00BC64E9C57
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
単純血漿交換施行時、異型輸血だったためFFP由来のアレルギーが発生した。その際、医師からアレルゲンのFFPを破...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DB69A3396B520B6
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の体重測定後に看護師が血圧を測ろうとしたところ、過去の測定結果が残っていた。通常は残っていることがなく、不...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A0560F38103C7A1
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者をベッド移動している際に血液浄化装置からバッテリー駆動アラームが発生した。確認するとプラグが曲がった状態で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EC79DFD531A1701
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は当該透析患者を担当していた。朝の準備の時点で患者に使用する抗凝固剤はヘパリンであり、その指示はワークシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D28091730FA2246
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4ECDFDEDF12CB2B2
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定条件間違い。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6031D52A2421AFCB
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析終了時に体重測定用ベッドの０点がズレていた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67D04CCEE9F199DB
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方になったリドカインテープ１８ｍｇ １２枚を渡し忘れてしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B78DE8B3C64B763
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は当該患者の担当であったがこの時、静脈の穿刺針の自然抜去があり、その対応をしていた。医師に報告し透析終了...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88592A03E0343191
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・透析に届いているはずの薬剤が上がってきていなかった。
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