事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0440275B690AA35D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1週間ごとの保育器交換のため、事前に準備していた保育器に看護師2人と共に交換した。児を保育器内に収容し、酸素設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H197643CE7D16FEE1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
側管精密（自動）点滴静注で１ｍｌ／ｈの指示が出ていたが、側管静注だと思い込み、急速投与となった。急速投与後、５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F18BFF675771FF3
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２２時分の内服薬を２３時分と思い込み、内服投与が遅れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H239960E18B006DC4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生後６日、修正３６週２日、体重１９４４ｇ。本日より経口哺乳開始、栄養増量し高カロリー輸液の流量を４．５ｍｌ／Ｈ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3748365830351FB8
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の呼気と吸気の回路の接続を間違えた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B7A15B438F432DC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５／２７、１４時他院より搬送入院となった。１４時過ぎより点滴ライン確保となり、点滴作成実施する。１４時３０分に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H62CE5E9CF2DD7764
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２／１１、１２時、患者Ｂのバンコマイシンをワークシート上の指示のもと、注射用水１０ｍｌで溶解し作成した。当事...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69AF09098B462DA7
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１９時定時の内服薬を１種類投与忘れ。２３時の内服時に他看護師にて発覚。当直医師に確認をし、２３時内服と同じで良...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A369A274D932117
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生後４日、体重２８０２ｇ。十二指腸捻転介助術後１日目、動脈ルートを留置し、生理食塩液を１ｍｌ／Ｈで投与している...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E5A10210CFBD38A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は夜勤明けの勤務だった。患者は６時にブロナック、ベガモックス、ＴＰＤ、ベストロン、リンデロンＡの点眼があ...
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