事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3943FA4E7F5D0EB9
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
30代男性、墜落外傷にてTAE施行しICU入室。フィブリノゲン製剤投与指示あり。他の薬剤のバイアルと同じ溶解方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H674ACDB1F0FD42D7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大腿骨骨折のため救急外来で入院待ち中。酸素投与中のため酸素ボンベにつなぎ替えCT検査へ出棟。CT検査から帰室後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H89BA157975924015
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
意識障害があり胃管挿入中の患者で、胃管からの経腸栄養を開始する患者に、エレンタール配合内服剤４８０ｇを３００ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F5F88C31A9453B5
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
意識障害の患者のＣＴに移動する際、モニターをストレッチャーに固定して移動しようとした時に元々のモニター架台に乗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA6F65B2D590F9355
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム3A 80mL/Hで持続投与中。始業時点検時、時計とペンライト使用し、滴下調整。休憩のため、患者のそば...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB8C5CC92A9E84326
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬の内服忘れを次勤務者にて発見される。内服忘れ分はスキップとなった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD2DBDB8C4D3A63F8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術前にフェンタニル１０Ａとレミフェンタニル５Ｖの処方が出たため、薬剤部にて薬剤師より麻薬伝票を確認しながら麻薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD4F655B19608BD0F
報告年:
2019
事例の概要:
その他
事例の内容
医師より入院書類一式を預かり患者家族に説明しサインいただいた。その際、アレルギー同意書が２枚あるが２枚ともサイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE7F264F22ABE296E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴本体のルートがロックされたままで持続投与中のヘパリンが１時間程投与されていなかったことを他看護師にて発見さ...
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