事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H074C9E7984082218
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急でけいれん群発の患児が入院することになり、事前にモニター画面に名前を入力し、アラーム設定が上限１２０下限６...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10987A6D251A2675
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＰＣＰＳ回路に接続しているヘパリンを看護師にて交換。交換時にルート内に逆血してくる。ルート内にエアー混入はなし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H115747B0612A2EC9
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右鎖骨骨接合後の抜釘予定にて入室され、ブロック麻酔が施行された。 器械出し看護師A（上席看護師）は、器械の外装...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F5D91EBDD7D84AD
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺使用手術において、心筋保護装置の準備をしていた。心筋保護装置の準備には通常、回路内に心筋保護液を満たす...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37E86153DFAE58C9
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患児は肺炎で入院となり、入院時は人工鼻で酸素０．２５Ｌ投与していた。１７時３０分に主治医から在宅人工呼吸器使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EF533514DE63189
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸センサーが作動しなかった。患者にベビーコットにある呼吸センサーを説明している時に作動ランプがつかないためセ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7AFBE2F851CA278D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
出勤時、吸入器の中に蒸留水があった。吸入器の中の丸い部分を触るとヌメヌメしていたので洗い流し吸入器の上まで目一...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85B4DCCBF3482447
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救命ICUに入院患者あり、予定より早めに救命フロアに退室される。その際、モニター登録のダブルチェックを行おうと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA220305498ADEE1A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上腕骨骨折観血的手術を施行し、手術後、器械出し看護師と器械カウントを実施。そのまま器械洗浄のため器械を片付けた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAEFB8E17AFAD4B06
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
お昼過ぎに患児が保育器からコットに移った。１４：５０頃、使用済みの保育器のそばにコットが置かれており、児は寝て...
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