事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
62件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDEE85027856E97A2
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術中にスルバシリンを投与するために術前にオーダーしておくが、その際にペニシリン系アレルギーであることを確認せず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA8BF85D3EFEE7047
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯の持続点滴の交換の時、発見者が取り揃えとなったため、他者に混注実施を依頼した。しかし実際にトレイを確認す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC8D6FC473FE0185B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
VA閉塞でt−PA投与した患者。朝の内服でピオグリタゾシン2錠内服する予定であった。栄養投与前、看護師間で栄養...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7FB25F508E7C1034
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07F9806A78F3B45B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はTAAでTAR＋OSGの手術後であり、心嚢胸骨下ドレーンからの血性排液が多く、循環動態が不安定であった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10987A6D251A2675
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＰＣＰＳ回路に接続しているヘパリンを看護師にて交換。交換時にルート内に逆血してくる。ルート内にエアー混入はなし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H115747B0612A2EC9
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右鎖骨骨接合後の抜釘予定にて入室され、ブロック麻酔が施行された。 器械出し看護師A（上席看護師）は、器械の外装...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70CDE17F8D9282E3
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワーファリン3mgの薬袋を22日の配薬ボックスに患者と共に確認し配薬した。3.5mgは21日分に配薬されている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A44E479D2207209
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
食事の誤配膳。つわり食の患者（２名）の食事を逆に提供してしまった。さらに下膳後にその間違いに気付いたが、看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAF297A3D2F39D082
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤投与から10分後に刺入部から逆血があることを確認。ぐずつきあったため、力んだためと思い、5％Gを側管から...
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