事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D3EDC69D71DF219
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯にて、内服薬テグレトールの指示が切れたため処方依頼を主治医に行った。他の内服薬は指示を受けたがテグレトー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32088F143B085F04
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
循環器内科から院内処方でアミオダロン錠が出た。毒薬金庫を開け取り出す時、なぜか隣にあったウブレチド錠を取り出し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35459C839B5ECEFD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時に側管から3回目の抗生剤（タゾピペ）を1時間かけてする予定だった。開始後30分、順調に滴下されているか確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45F150A4786AB2A9
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1/27、15時投与予定のアムビゾーム点滴を看護師Aが準備する。 アムビゾーム（50mg/V）2Vの内65mg...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H64520BC9383AAB47
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
モルヒネ塩酸塩10mg2A+生食48ml（全量50ml）を調剤時ルート満たす際に手に力が入り誤ってバッドの上に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H663421558FDBF52B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12月11日（火）朝の9時過ぎに定時注射の冷所保存分について事前に調剤された薬剤の監査を行った。その中の該当病...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76D9F5DF9DDABFE9
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急科からリウマチ科に対して患者の相談がなされ、その結果、リウマチ科医師よりエンドキサンのパルス療法の指示が出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H797948E833186477
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定時注射の冷所保管薬剤の取りそろえを行うため、病棟別集計表を見ながら調剤を行っていた。該当病棟の集計表に毒薬の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82FB423F06894CE6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／9PPPD術後、4／18CVからの点滴終了し4／19抜去予定の患者。 4／18食思なく夕食をほとんど摂取出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H96507C3A17163406
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
気管支拡張症末期である患者。呼吸困難感による苦痛除去のためモルヒネが開始となる。前日の夜間帯に主治医から当直医...
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