事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B7EAF9A9FF2903E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12時からカテーテルアブレーションを開始、手技中に一時的に血圧低下を認めるも後壁の運動が問題無い事から心嚢液貯...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H234EDAD50D260A1D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
NPPV装着中の患者の体位変換を受け持ち看護師と当事者で実施。受け持ち看護師がNPPV側にたち、体位変換後の蛇...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2470F572BE247AEE
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開術後、病棟で出生後の処置を実施する。ベビーキャッチから処置完了まではインファントウォーマーをマニュアル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H276F01939AD47AC7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺損傷の患者、5／21の7時過ぎよりV60（機材庫に保管されていたCE点検済みの札がかかっているものを使用）を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BDF5B5A3048A5D5
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4／24の13時頃、バスキャス挿入後のXP検査実施の準備をしていた。座位で撮影の指定あり、ルート類の確認を行い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32DCDBECCF08651C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管チューブの交換にMcgrathを用いたが電池残量が少なかった。なんとか切れる前に交換できたが使用前に確認す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H472DC73B3757756F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
28歳の女性。卵管茎捻転、卵巣腫瘍摘出のために緊急手術となった。緊急手術であることや慣れない部屋での外回りで下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F0FEBC1BDCE96EC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急外来からＴＶ１０番室へ搬送時、付き添い者がいなかったためストレッチャーの下へ杖及び衣類を収納した。（その際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D8E2D6BDB82CF50
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左腎癌の疑いに対して全身麻酔下で腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術施行。外回り看護師A、器械出し看護師B、執刀医C、助手D...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C11D7CD852F4CB3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
発見者（当事者）は夜勤中であり、CHDFの依頼を呼び出し者に委託した。深夜、別の患者対応でICUに行った際、い...
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