事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01476723A64C2D9E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後に不整脈が出現してきた患者にアンカロンを指示通りに作成し、CV白ラインから投与することになった。同ルートか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H045AF307EFCF3A63
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
左脛骨骨折で手術予定で入院し4月19日に転棟した患者。4月19日の朝、病棟薬剤師からリクシアナ内服が20まで分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H047F92435A3D9CAA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
左大腿部転子部骨折診断にて緊急手術予定となるも、検査にて急性胆嚢炎あり内科治療にて入院となった。左大腿骨転子部...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05FECD27798489B3
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H064FCB08120A0280
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2月3日朝5時にナースステーションで分包していない内服がないか、確認していたところ、2月2日朝食後から内服が必...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C2DF4D4F7B4521D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日吸入指導をに伺った際にまず練習用のデバイス使用し、その後実薬にて吸入手技を確認する予定であった。その際スピ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D514312FEBBC20F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方した際に、牛乳アレルギーを見落としエンシュアを処方した。経管から希釈した20ml投与した。患者の状態に変化...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F00F315789587A1
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食時のノボリンR2単位の投与を忘れてしまった。昼食前の血糖値152mg/dL。 12:30頃、経管栄養接続の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F60DF969A06540D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
心筋梗塞の患者で経管栄養をしていた。新人看護師から経管栄養の実施を確認してほしいと言われたため、手技を確認して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F64832A3754BC82
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
15:30頃、他看護師より10時の側管点滴をつないでいないことについて指摘を受けた。本体である5FUが昨日より...