事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
128件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11378EFA02C2EC3C
報告年:
2019
事例の概要:
その他
事例の内容
主治医よりスルバシリン3g＋生食フソー100ml投与指示あり。当事者1が指示に基づいて点滴を準備。この時点で問...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFDA33ED4A773C756
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者を17時前にベッド移動を行った。その際に栄養ポンプは10ml/ｈで稼動しており17時に残量チェックを行った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A56E7FB407AD61B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3／26、朝‐処方されていたバイアスピリン100mg1錠の処方薬が3／26、27分が内服されずにいたのを発見す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDB4D7447473AB4EB
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鼻中隔弯曲症で3／14手術した患者。糖尿病の既往があり、自己にて内服管理をしていた。 3／18の6時訪室時、「...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6FCC335A2B9DD29E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食摂取した後に起床時薬の内服忘れに気がついた。病棟薬剤師に確認し、昼食摂取30分前に内服することとし、本人に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D4552CFF60D7A2C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時に持続点滴を交換している患者。薬局で調剤済みの物を冷所で保管している。夜勤者より4／6の22時の点滴が残...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA18FA52800D56D55
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析中の患者であり、前日まで点滴１０００ｍｌ／日のペースで点滴していたが、この日の１０時〜点滴５００ｍｌ／日へ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD60D60F360AB0398
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
センナリド（12）2T/不眠時で処方あり、便秘時の指示でないが調剤者、監査者が指摘できず病棟に払い出し。その後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDD433CD5C9EB18F4
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
院内発症のUAPで10月5日に緊急カテーテル検査・治療を行った患者。20時にカテーテル室から帰室。初期対応は夜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05FECD27798489B3
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与
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