事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
141件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H007999B7A755A8A3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1／22、14時入院後医師よりヘパリン持続投与の指示があった。15時15分、60滴／mlの輸液セット準備し、輸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0190DC37025AE09E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＡＰの患者。12日に入院され当日に200ｍ負荷施行。ＳＴ変化あり、車椅子対応と指示うけていたが、心電図モニター...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04AA816FCE599698
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１３：５７、血液回路からニカルジピンをＩＶするため血流を２３０から１４０へ下げた。 注入が終わった後、別の患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05225649A5CFC5B4
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ABLではPVIの際にASVを使用する。ASVは専用の回路とNPPVのマスクを合わせて使用するが、回路とマスク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08E29A418898549A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PET‐CTの薬剤投与の機器を次の患者用に設定するが、看護師が設定する画面を超えて設定してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H090ABD09E3B507DC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・他患者のチャンネル画面に誤って該当患者の名前を登録、他患者の心電図波形で退院許可となり退院させてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B3A769942506483
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
点検後の未設定
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B3F574D5553291F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ソルアセトF500ml＋ヘパリン5mlを21ml/Hで持続点滴していた患者。 15時のラウンド時に点滴の残が2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B840D6E99A6965E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性心不全・陳旧性下心筋梗塞・持続性心室頻拍にてICU入室中。VTに備えて除細動器のパッドを装着していた。夜間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BFE654FF9254570
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脊椎オペで当該器械を医師が使用しようとした際にワイヤーが内腔で詰まったため借用器械セット内にあったもう1点の器...
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