事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDC413C138EEBD4D4
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後抗生剤は1日1本投与との指示で、2月6日の抗生剤は日勤で透析後に投与予定であった。しかし、その日の2時に誤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF07BB9126B988E50
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤感受性検査でINH低濃度耐性が1/8判明し、1/10患者に来院して頂き、INH内服中止・RFP続行の指示と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15C7D0268214F2FD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25E8E12086693617
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
18日に処置係で患者にフランドルテープを貼ろうと訪室したが、臥床していたため後で貼ろうとナース服のポケットに入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CB4740CF9934BE3
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペースメーカー植え込み後、手帳に測定値を記載し、病棟へ帰室する。手帳はメーカーが持参するものとインプラントに付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD052C00C0C3F6E3
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12月11日15:20頃、当該患者の部屋移動後に輸液ポンプのコンセントを繋ぎ忘れていた。そのためバッテリー切れ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EE20250C2250E0D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/17の6:00頃、点滴滴下速度(流量は41ml/h)や残量確認していた。その際、残量は200ml程度だっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H875CE211451C522D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニゾロン5mg2錠を毎朝食後に内服していたが、朝食後薬に配薬されていなかった。前日分で切れていたため主治...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BD9DB9F25C9F555
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
長期休み前に患者情報をとった。その際、アレルギーは、鯖のみであった。手術前日に入院であり、その際にメロンアレル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD62689BA53C18E61
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
5/7にTV室の検査準備をしていた。内視鏡光源に電源を入れたら患者氏名の登録がされたままであった。患者間違えを...