事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A50B27B4DA039F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月18日に医師が処方をおこなった。本来ならば、医師の処方通りに院外処方箋が発行されるが、ランソプラゾールのみ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03D723969F4E0C87
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
汎下垂体機能低下症、尿崩症の患者でホルモン補充療法中。9時にデスモプレシンスプレーを1プッシュ(2.5μg)投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04B40F86580C452C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析終了40分前に抗生剤のタイマーがなり、終了1時間前より施行の抗生剤が開始されていないのを発見された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06FDC5300CEA4F0C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
進行胃癌のため、初回化学療法導入目的で入院していた患者。部屋担当看護師が15時からハーセプチンの投与を開始し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B6A23A5529AA0EF
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
休止薬を内服した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E080E1709AFEC1A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/29大腸ポリペク目的で入院(1/30ポリペク予定)。入院時にポリペクの同意書確認したときは、血液サラサラの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H105FFD9F25E48C9A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時9分よりイホマイド2.9g、生理食塩水500mlを投与開始していた。 17時頃に16時処方分のフロセミド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11673E27832FE4FD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影剤投与目的に右手前腕にルート確保時、穿刺針内の逆血弱く、造影剤投与ルート接続し再度逆血確認してみたが逆血は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H130C5C513AB70402
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
分娩後の出血が多く、10月28日、10月29日にフェジン点滴投与され、10月29日に終了後抜針されていた。 1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16868A7CA461E09C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
尿路感染症で入院している患者。22時から翌日22時まででソルデム3A500mlを投与していた。16時訪室時、点...