事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H90A570AE9C52D167
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹痛で紹介受診。救急外来で診察。CTで明らかな原因認めず。腹痛強く、相談の上鎮痛薬を点滴投与することとなった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9078E6785A4E06B8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
尿管結石にてESWLを受ける患者。問診、医師記録にセフェム系でアナフィラキシーの既往ありと記載していた。診察中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04B40F86580C452C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析終了40分前に抗生剤のタイマーがなり、終了1時間前より施行の抗生剤が開始されていないのを発見された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16868A7CA461E09C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
尿路感染症で入院している患者。22時から翌日22時まででソルデム3A500mlを投与していた。16時訪室時、点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEA9713EAB3020833
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
モニター入床忘れ、入床確認不足。 21時巡視前にセントラルモニター画面を確認した。22時訪室時、喘鳴がありSp...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F197C7135F2522A
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
20時頃にナースコール有り訪室すると「これなんだろう」とテンポラリーの機械とコードの接続を外し、接続部を持って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC1410A329BABC9BF
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
アルコールによる薬剤アレルギーのない患者に、採血後圧迫して止血を確認し、アルコール消毒綿を刺入部に置き、テープ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A50B27B4DA039F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月18日に医師が処方をおこなった。本来ならば、医師の処方通りに院外処方箋が発行されるが、ランソプラゾールのみ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43A4855F92C1071A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/15の23時より、アミオダロン持続投与量を33ml/hから17ml/hへ減量する旨が指示簿に記載されていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCFE9BF62943A534D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
5月28日に右肩ARCRを施行した。術後の状態が安定したことから、5/31から内服1日トレー管理開始となった。...