事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EB5DED72438E296
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4月16日、家族より2月分と4月分で量が違うとの連絡が医師にあり、2月は錠剤の粉砕で調剤、4月は倍散を作成して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46DC84B9F880B7D1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・臨時処方の修正箋を別の患者の薬情と一緒に払い出してしまった。（1月31日の事象）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A5C4197BB3D443F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時に開始後2時間目の内服を知らせるためのタイマーをセットし忘れた。 透析終了時、看護師が気付き指摘され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BC778F47E22A27E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3／6左白内障手術施行した患者。白内障パスにて手術日より抗生剤内服処方開始となっていたが、渡し忘れあり1日内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6529D1460F50D76A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前1例目でカテーテル検査のあった患者。入院前から血糖降下薬を朝食時に内服していたが、その日は検査のため朝食が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H78E46558EFA0A48C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はアルツハイマー型認知症があり、失行を認めることがあった。内服薬も看護師が管理を行っていた。当事者は５／２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D0F94BE6F85BAD4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師より電話あり。１月28日のみラベプラゾールが2錠入っているとのこと。処方はランソプラゾール(15)が1錠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F7B731ED355A7D7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２／６ ＲＡＴＳ（胸部ロボット手術）前日の準備日 当事者はＩＣＵ勤務であった。夕方、ＲＡＴＳを行う予定の手術室...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H89BA157975924015
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
意識障害があり胃管挿入中の患者で、胃管からの経腸栄養を開始する患者に、エレンタール配合内服剤４８０ｇを３００ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E6DAFF7D9890D12
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PLEで加療中の患者。朝の検温時、持続点滴でヘパリンが0.8ml/hで投与されていた。夜勤者との点滴確認のダブ...
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