事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
60件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0196D75033B1CD4D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リスペリドンOD錠１mg 1.5錠 眠前の処方で1包化指示があったため、半錠は1包化されていたが、1錠はヒート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04B40F86580C452C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析終了40分前に抗生剤のタイマーがなり、終了1時間前より施行の抗生剤が開始されていないのを発見された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FB40B0D3E7C1CF5
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
食物アレルギー患者の食事にアレルギー食材が入っていた。アレルギー食材の多い患者なので、個別に献立を作り「キャベ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FBD1F99E232CC90
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調剤時イグザレルト１５ｍｇ調剤のところ１０ｍｇを調剤し、鑑査もすり抜け、退院処方として持ち帰られた。帰宅後規格...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H115747B0612A2EC9
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右鎖骨骨接合後の抜釘予定にて入室され、ブロック麻酔が施行された。 器械出し看護師A（上席看護師）は、器械の外装...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18130332D1C91129
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢持続点滴を留置するため、医師より生理食塩水20mLとヘパリンナトリウム注N5000単位0.2mLを準備する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19DA079505804D42
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
13日にA患者が退院するため心電図モニターを外した。ナースステーションに戻り、セントラルモニターを見たところ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C52C6B300835B9E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H279D4D48E59088C9
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3/11 陣痛室では分娩進行者でオキシトシン点滴中が3名、プロスタグランジン錠内服中が1名いる状況であった。オ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C5902C7FAB618E4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／9、腹腔鏡下胆嚢摘出術を受ける患者。脳梗塞の既往があり抗凝固剤を内服していたが手術のために中止しており、内...
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