事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013230D167EE3B33
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
75歳男性。腹腔鏡下で胃幽門側切除をされた患者。腹痛を訴えられ、中心静脈栄養が開始となり、翌日ビーフリード輸液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H042C618DC40C447B
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
17時15分ごろ排便あり、排便を画像記録し、便メモ検体を採取した。中検には送れない時間であり、冷蔵庫で保管した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H045AF307EFCF3A63
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
左脛骨骨折で手術予定で入院し4月19日に転棟した患者。4月19日の朝、病棟薬剤師からリクシアナ内服が20まで分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H057F861644CB4D2E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
空アンプルの破棄
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05B5F858E89E1CF7
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
両眼の緑内障で入院しており、両眼にリンデロン点眼、クラビット点眼、アトロピン点眼をさしている。夜勤当日、看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H065C21C277905B98
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
準夜帯20時頃入院があった。中央モニター、PIMSに患者名が登録されていなかったので急いで登録した。その際、中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0699D68EA9CCAFE2
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
他看護師と2名で6Rに沿って点滴の照合をおこなった。その際、注射ラベルのミルリーラ18mgと生理食塩液32ml...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B3FA922B8F767F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
デカドロン錠4mgを4錠払い出すところ調剤者が8錠出し、鑑査でも気づかず払い出してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06E6796B61414FF0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
火曜日と金曜日は朝5時から注入食を開始しており、その際に6時のオキノームを入れるのは早いため、薬のみ6時に注入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08E29A418898549A
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PET‐CTの薬剤投与の機器を次の患者用に設定するが、看護師が設定する画面を超えて設定してしまった。