事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001E7B479C67D146
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院中継続していたロスバスタチンが、退院時処方から切れていることに気づき、患者退院日の朝、医師に疑義照会、追加...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008CF3D6F9B17613
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/25、指示簿にサムスカ7.5mg2錠と担当医が記入。同日、担当看護師Aは、看護師Bと一緒に指示簿を確認。持...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011C131ACA6437AF
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月14日粟粒結核疑いで精査目的に入院した患者。入院後より持参薬中止指示あり。15日BF実施。16日よりプロマ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015182B8AFA0F118
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴減量し輸液速度も40ml/hから20ml/h(10時−10時)へ変更となっていた。22時時点で輸液ポンプの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01DFDBA1C17BD83C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時の忘れ物チェックなどが終了し退院処方も渡し退院していただいた。その後詰め所に戻るとミキシング台に別処方で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0345212C4D5FED24
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後内服自己管理行っていた。受け持ち看護師が内服確認したところ、夕食後に飲むタケキャブが残数1錠であるはずが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03695BD1523B70AC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
右大腿骨転子部骨折で入院中の患者。夕食前に食前薬であるミチグリニドを患者に配薬しようと配薬カートを確認すると、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0440275B690AA35D
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1週間ごとの保育器交換のため、事前に準備していた保育器に看護師2人と共に交換した。児を保育器内に収容し、酸素設...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H047F92435A3D9CAA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
左大腿部転子部骨折診断にて緊急手術予定となるも、検査にて急性胆嚢炎あり内科治療にて入院となった。左大腿骨転子部...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04B556D6C6F57A9F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服B管理としていたため、夕食後に内服確認を行なったところ、患者本人より「痛みが強く、どうしようもなかったので...