事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07E145688B3C6682
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
サイラムザ投与30分前にレスタミンコーワ錠を内服してもらう予定であったが、内服せずにサイラムザを投与開始してし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08A06373F58613AA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院前患者のケタラール静注200mg20mLを病棟に取り寄せた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13D9FCA4C9B3DD74
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
喘息あり、主治医立会いにて造影MRI施行。9:55、造影剤注入2・3分後咳嗽頻回、呼吸苦、咽頭違和感あり。SP...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38B89ACEA7FFF4F6
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
院外薬局でルパフィン錠(抗アレルギー薬)を調剤するところ、ルセフィ錠(糖尿病薬)と間違えて調剤されていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4121302F96A2F4A9
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はCF検査のため来院。医師からの検査オーダーには抗血栓剤の内服は「なし」になっていたが、患者が持参した問診...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48EAF8289C600337
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前11時に処方のみで来院。ブロック受付で薬の名前を確認したが、患者は薬の名前が分からず前回の薬を希望。カルテ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5867E645B29391FE
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院受け入れ前の情報収集の段階で、結石性の感染があり抗生剤の内服をしていたことは理解していた。入院当日に抗生剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H650E617042278CDB
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
ERリーダー看護師は医師から「ACS疑いの患者がいる。心エコーが終了したら救急に降りる。」という報告を受けた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B20E7AB5CD83B5D
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
11時15分、車椅子にて入室される。 11時20分、看護師が右前腕に静脈路確保する。 11時25分、造影CT施...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H96B8EF310B984962
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
3/20午前中に退院した患者から、20:30頃外線電話が病棟にかかり、「大変な事が起きた、どうしよう。つなぐ(...