事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04E16FB062B0C26B
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2/22、13時30分時頃形成外科医が手術のため生検セットを開封し、医師が器材を並べていたところ、メスホルダー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A5E7E4989F9A14E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は肺炎と心不全があり、外来で抗生剤点滴と利尿剤ルートの指示が出た。本日、抗生剤の点滴が終了後、患者は「利尿...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5866FD91E2DD9B9A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H753D6141642DE1BD
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
血液ガス採取後、酸素開始するようリーダーより指示あり、医師にて鼠径部より採取実施。検体提出後、患者に酸素吸入を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9804B66DB96D6E89
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
目に薬剤が入った
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB1990495D27302B1
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
・点滴20/hの指示であったが、1時間で350ml滴下してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBC64CA1BB583417A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ジェブタナの点滴投与を受けている患者で、前投薬終了し、ジェブタナ投与前の生食50mlを追加する際に、30分時間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD5CD518C703777A5
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
血便で点滴の指示があり、2名で薬剤を確認した。ミキシングを行い、サーフロー挿入しようとした時に注射箋とボトルが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD7FE64A2F9A7502A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度遅すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE8FFAB96DE81A4E9
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
A看護師がドリップアイを使用し点滴開始、30分チェックでB看護師が患者サイドに行くとドリップアイの電源が入って...