事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1813E00BC64E9C57
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
単純血漿交換施行時、異型輸血だったためFFP由来のアレルギーが発生した。その際、医師からアレルゲンのFFPを破...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3489B1980F39C515
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4時間透析予定で開始、採血データで透析時間が4時間から3時間へ変更する指示がDrよりあった。CEと共に透析時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EC79DFD531A1701
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は当該透析患者を担当していた。朝の準備の時点で患者に使用する抗凝固剤はヘパリンであり、その指示はワークシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D28091730FA2246
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B78DE8B3C64B763
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は当該患者の担当であったがこの時、静脈の穿刺針の自然抜去があり、その対応をしていた。医師に報告し透析終了...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83F135CDDA859C41
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
４／１９、透析室にて３人の患者が透析をうける為に透析を準備していた。１人目が導入され、２人目が導入後に突然透析...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C3F46DDB9F3EDD4
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
３／６の午後３時頃、透析中にＳＶ８漏れ小警報発生し、緊急返血にて対応後、メーカーに連絡をとり、回路の折れ曲がり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H937B8118006A34B9
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2週間に一度ミルセラ注入中の患者。ミルセラ注入日に次回注入日の処理をした。設定変更ノートに次回の注入日を記載し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA6C60E1FA702F56D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析室へ入室後、体重測定を実施し、本日の体重増加が普段よりも多かったため、医師より目標除水量の指示が出された。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA49687765DC9088
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
４／１９、透析室にて３人の患者が透析をうける為に透析を準備していた。１人目が導入され、２人目が導入後に突然透析...
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