事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBEDCF4C43CDBB08F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ロボット支援下膀胱全摘除術実施予定の患者。朝にアトルバスタチンを内服するように指示が出ていた。該当看護師は他患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA062EEC2CE258C7A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aに夕食後の内服を提供しようと内服ボックスを確認すると内服薬がなかったため、リーダー看護師に患者Aに内服提...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB4444B062C549F42
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/20、ICUから転棟申し送りあり、院内処方へ変更。高血圧に対してアムロジピン内服されていたが術後、血圧低値...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEC929438FB46146C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は内服を看護師管理としていた。 患者の朝の内服の前に薬剤を看護ワークシート・処方箋と照合を行い6Rを行った...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16B80E3B4F063620
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
左眼細菌性眼内炎で入院中の患者。元々内服薬は自己管理していたが、持参がなく当院処方になったため看護師で配薬して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B6E1C501746161C
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
胸水貯留で胸水穿刺した患者。2本スピッツを採取。1本目はヘパリン入りで蓋に(へパ)と記載。2本目はヘパリンなし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27BF02B8B68826C6
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAF70E27DD44DECF3
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢点滴ソルデム3A500mlを0時〜12時落下調節のところ、1時巡視時は時間通り落下。2時巡視時、7時30分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85D830076F0EAF1F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該患者の薬ボックスに他の患者の内服薬がセッティングされており伝票ファイルにも他の患者の伝票がまじっていたが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43A78AF907350CEC
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
誤嚥性肺炎の患者で酸素経鼻1L施行中。 処置室2にいた患者を処置室3に移動した際、酸素を延長の接続部分で酸素ボ...