事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H438B53CD1397BF9C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/10入院し持参のデパケンシロップを朝夕で内服していたが、6/14朝から院内処方のバルプロ酸ナトリウムシロッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H971B6F2A244E0CEB
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
癌性疼痛に対し8時20時の麻薬に加えレスキュー麻薬内服中の患者。レスキューを希望したため看護師二人で訪室すると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC8C383045DA7A8A6
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月7日夕食配膳時、面会人とデイルームで会話されていたため ベッドサイドのオーバーテーブルに食事を配膳した。配...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H713705896FA83B41
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ブドウ糖を制吐剤のあとに接続し、逆血確認し問題なかった。側管よりカルセド接続し開始したが、5分程で刺入部の違和...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H66CF994CE9B4B99F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院中高血糖にてインスリンスケール打ちを行ないコントロール中の患者。朝の情報収集時も食前に血糖測定をしようと考...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C76581E8E10FCDD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2月28日退院の患者に持参薬を返却を行った。退院時のダブルチェックの時に金庫に薬があるか確認を行わず、退院時書...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF0C7B41A97E9C3E0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/21に翌日分の外来化学療法の処方監査を実施していたところ、前回3/1の治療時に3/22も投与予定のパージェ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16868A7CA461E09C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
尿路感染症で入院している患者。22時から翌日22時まででソルデム3A500mlを投与していた。16時訪室時、点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08F21FC1C3ECFBCA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
レミケード点滴静注用の前投薬として、カロナール1錠・ポララミン2錠の処方あり。調剤者がカロナールを2錠で調剤し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E606D3BA1C50FFC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者よりレシカルボン坐薬の希望あり、指示簿参照しレシカルボン坐薬投与するために坐薬を準備し患者へ使用する。午後...