事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
67件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFB923D9A6AB696B3
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯看護師が当日の朝食後のフェロ・グラデュメット１錠が残っていることを発見する。主治医に報告し、朝食分の内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66D40EFC45F64844
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／12、22時にセフメタゾール1g・生食キット100mlのオーダーあり。担当看護師は情報収集の際にオーダーが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCED8E75C879F9A42
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後の内服薬があることに気付かず無投薬になってしまい、次の日の日勤担当者に指摘され気付いた。医師に報告し経過...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA2DF865B8A9EE051
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後薬に複数の薬を内服しており、そのうちのトラムセット配合錠のみ配薬していないことを翌日他看護師が発見する。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF7424B22507CF809
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
下顎骨骨折観血手術の手術で、必要な器械が不足しており、手術進行を止めてしまった。 緊急で下顎骨骨折観血手術の手...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB5873FD0D7FD3301
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
消化管内視鏡後の水薬を内服しなかった。 ３／２９、昼分の内服薬の箱に何も入っていなかった。処方箋を確認した際に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H904FAA473C096B89
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
同一処方箋内に、フィニバックスの溶解液が100mlのものと50mlのものが混在しており、注射ラベルを相互に間違...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D0B6A65B0AF5338
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高カロリー輸液を輸液ポンプを使用して持続投与中、側管点滴のポタコールＲ５００ｍｌが残７０ｃｃほどになってから落...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H94995139117BB7D8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者のグルコンサンK細粒をリニア搬送するよう依頼を受け、調剤された薬剤の鑑査を行い病棟にリニア搬送した。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H379F2372ABE0B6A8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
呼吸器乳腺外科手術を担当していた。手術中、患者に接続されているルート類の確認をおこなった。手術中、IVPCAが...
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