事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32ADA1AEF6C7812A
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12時半インシュリンが欲しいと2回ナースコールあったので、薬剤ボックスに入っていたトレイごと持って行った。イン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H769031C9BFECEC3F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
紛失
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7742B11F94777F9E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
右眼内炎にて入院中。3/12より抗生剤が点滴から内服に切り替わり、セフカペンピボキシル塩酸塩錠3錠/毎食後で内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H566D736EE281889A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/9、胸腔ドレーン留置、脳挫傷のため内服は看護師管理が必要であった。5/10、17:00、内服薬到着箱を確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F865DC023602723
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤の過剰投与(管理)。 患者は朝夕に、アルロイドGを1回20ml内服していた。4月3日定期処方で1週間分、1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FB40B0D3E7C1CF5
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
食物アレルギー患者の食事にアレルギー食材が入っていた。アレルギー食材の多い患者なので、個別に献立を作り「キャベ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H760D2B9D880DD640
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
昼食を食べてアレルギー症状がでた。5月13日夕方5時過ぎに入院した。多数アレルギーが食材があり、夕食と翌日の朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HED70AA6EAF78BCBA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/22の17時頃、夜勤者が患者の22時の夜勤混注の点滴がないことに気づく。5/21の22時に5/22のオーダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC94FD794AD247B23
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A2D7F98131F4F8B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
PLE加療中、内服薬自己管理の患者。2/14に明日からサムスカ減量との指示を受け、15時頃患者からサムスカの薬...