事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
35件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE589330BB70B8EC1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時から５ｍｌ／Ｈで投与する予定であった、ビーリンサイトの接続部の三方活栓がＯＦＦになっており４０分間投与で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF5020812EE55C5E0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
妊娠37週6日、陣痛間隔1分〜2分であるが子宮口が4cmから開大しなかった。頸管熟化を目的に当直医よりブスコパ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05884513619D5D75
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
完全房室ブロックのペースメーカ電池交換際に、手術後のペースメーカチェックにてペースメーカのリード抵抗値（単極設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD3AAB29FF6D2274B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高血糖の患者。もともとソルデム3A1000ml＋リン酸Na＋ノボリンR8単位の本ルートを87ml／hで投与して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC09547748BB9EAA0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イブプロフェン錠100mgの処方がされたが、イブプロフェンにアレルギーのある患者であった。薬剤師が医師に疑義照...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H472DC73B3757756F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
28歳の女性。卵管茎捻転、卵巣腫瘍摘出のために緊急手術となった。緊急手術であることや慣れない部屋での外回りで下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DD6FA8C5C807070
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術器械カウント間違い。器械カウント時、本来、短曲クーパー２本、短直クーパー１本、長曲クーパー１本のところ、短...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB1B714BD31DD4DFD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ロキソニンの処方箋が発行されていなかった。病棟で朝の在庫チェックの際、ロキソニン１錠の不明が発覚。前日の準夜勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA538F2C2943F3B8B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
稽留流産で子宮内容除去術の患者の処置介助を行った。処置後2時間点滴留置であり、離床後点滴抜去の予定であった。離...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H969AB612E38489BA
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜間に脳波モニターのコネクト部をはずして、トイレ介助を行った。部屋に戻り、コネクトの内部を確認せずに装着した。...
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