事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD5016B85937D802C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
側彎症の手術後1日目である。PCAポンプでフェンタニル2ml/分で持続投与をおこなっている。残量が少なくなって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC0BEAAB70DC7D7C6
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
分娩セットの鈎ピンが入っていない事を確認せず使用した。 分娩室入室。器械カウントをし、器械を並べ違和感を感じた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3395FDA04D39FFE2
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴がなくなりかけていたため、準備する際、注射処方箋を確認。ステロイドの時間注射が6時間おきにあることに気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA00606B297849C4F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PLE加療中の患児。昼の内服を組む際に、しっかり確認出来ておらず昼分1のサムスカの内服薬を組み忘れていた。空チ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02CE9FD9CB8C7908
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
デュシェンヌ型筋ジストロフィーに対して呼吸器調節目的で入院中の児。夜間のみ呼吸器装着しており、リーダー看護師に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FA19D0D01EF7ADF
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時、「セファゾリンNa注射用1g「NP」1瓶＋ブドウ糖5％20ml1A」時間注射指示あり。注射伝票をPDA...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3564940B29EC883D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1/28、22時分の内服を20時頃用意し21時台に投与した。1/29の4時にもグルコンサンKと利尿剤の内服指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EFB09E02BE29B15
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院処方の渡し忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF35B03A2A2CEC393
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
対象患児へカフアシストを行い、その後注入と内服薬投与をする予定であった。いつも注入前に内服薬を投与していたため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAD8C965813065DC4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時入室の脳外科手術、術前に病棟で抗生剤投与済み（１０時）であった。手術室入室時、病棟看護師から手術室看護師...
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