事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H438B53CD1397BF9C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/10入院し持参のデパケンシロップを朝夕で内服していたが、6/14朝から院内処方のバルプロ酸ナトリウムシロッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H971B6F2A244E0CEB
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
癌性疼痛に対し8時20時の麻薬に加えレスキュー麻薬内服中の患者。レスキューを希望したため看護師二人で訪室すると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBEDCF4C43CDBB08F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ロボット支援下膀胱全摘除術実施予定の患者。朝にアトルバスタチンを内服するように指示が出ていた。該当看護師は他患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H194BD231FBC55BAF
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下腎尿管全摘術に器械出しとして入っていた。ベソロッククリップ鉗子にベソロッククリップLを付けて渡した。体...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H643D14693A0CB9D7
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
勤務開始時、処方箋とカルテ指示に相違がないことを確認。患者の意向もあり寝前薬(ロゼレム含む3剤)を22時に処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA062EEC2CE258C7A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aに夕食後の内服を提供しようと内服ボックスを確認すると内服薬がなかったため、リーダー看護師に患者Aに内服提...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC8C383045DA7A8A6
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月7日夕食配膳時、面会人とデイルームで会話されていたため ベッドサイドのオーバーテーブルに食事を配膳した。配...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9EB3A9E4EA3849F4
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CEが呼吸器回路を点検した際に同径アダプターが使用されておらず、インジェクターモジュールが反対に接続されている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D519FBDC4EDDDA4
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時の授乳の際、本日分の薬が1包残っていることを夜勤看護師が発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB4444B062C549F42
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/20、ICUから転棟申し送りあり、院内処方へ変更。高血圧に対してアムロジピン内服されていたが術後、血圧低値...