事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0281A63D44858D77
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＭＲＩ出棟あり、ナースエイドに搬送依頼した。酸素３Ｌ投与していたが、酸素の開栓せずに移送を依頼してしまった。出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06564D7969B4D9C3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3/13に心臓カテーテル検査の介助終了後に検査室の整備を行っていた。輸液ポンプの付近にて業者の説明を行っていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08E29A418898549A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PET‐CTの薬剤投与の機器を次の患者用に設定するが、看護師が設定する画面を超えて設定してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EFE418EECE6E5B1
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2／27、看護師Aが長期借用工具を手術で使用。手術終了後、洗浄。 2／28、業者が確認をした後、看護師Aが工具...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1510A88E4957D9E1
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脊椎ＯＰで使用する借用器械を使用するためにスーパーシールドを開封した際に、借用器械のケースの蓋の上に毛髪（約1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C033C8345D4D8A3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術にてオペセットの中にベビー顔拭き用ユニガーゼが入っていなかった。ユニガーゼ８枚が入っておらず、手術が始まる...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DD6FA8C5C807070
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術器械カウント間違い。器械カウント時、本来、短曲クーパー２本、短直クーパー１本、長曲クーパー１本のところ、短...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H240C58A7B393E9BA
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3／28の深夜帯7時頃、採血のため患者病室を訪室する。スピッツと患者を照合し確認したが、採血ができなかった。再...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3240953D0AFD5CC4
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベビー室ラジアントのＯ２流しっ放し。 出生後のケア（ベビー）中、Ｏ２使用あり。 使用後Ｏ２閉め忘れたものと思わ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3748365830351FB8
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の呼気と吸気の回路の接続を間違えた。
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