事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04E16FB062B0C26B
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2/22、13時30分時頃形成外科医が手術のため生検セットを開封し、医師が器材を並べていたところ、メスホルダー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F8006C2E162C0BD
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
3/14、RS直腸癌で腹腔鏡下高位前方切除術を受ける患者で、3/14の14時頃、麻酔科医師により挿管する。挿管...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H478C5A254B8E2D33
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
完全房室ブロックでPEAになった患者に、テンポラリーペースメーカーを使用していた。使用した機器はCE管理室に保...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E8131E6DBFFF94A
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
輸液ポンプの無断貸し出しの連絡があり、棟内確認すると該当の輸液ポンプがあった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5066CB9287B861BC
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
執刀開始直後、医師が器械を要求した。要求された器械が出ておらず、器械出しは外回りに要求した。単品パックを探した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H564F26BC14073841
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は眼科の器械回しについていた。午後の器械を出す際、パックの中に器械が残っていないか確認しながら出していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H64EEC21957E36E4E
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
オキシログ3000が落下した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H64FE5960C2125344
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後の患者で第1離床開始後、心電図モニター除去したが、モニター上で患者を退床し忘れてしまった。そのまま、モニタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E33FD21E4C5625C
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1/9、患者が本日退院した。透析システムを「転院」、「外来」への設定変更を行った。 1/10、患者が入室し体重...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H76A6BE91FE262611
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
膵頭十二指腸切除術時、休憩交代で1時間器械出しの交代をした。5‐0モノディオックスを7本使用するとの事で外回り...