事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1510A88E4957D9E1
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脊椎OPで使用する借用器械を使用するためにスーパーシールドを開封した際に、借用器械のケースの蓋の上に毛髪(約1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H240C58A7B393E9BA
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
3/28の深夜帯7時頃、採血のため患者病室を訪室する。スピッツと患者を照合し確認したが、採血ができなかった。再...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3489B1980F39C515
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
4時間透析予定で開始、採血データで透析時間が4時間から3時間へ変更する指示がDrよりあった。CEと共に透析時間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E8131E6DBFFF94A
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
輸液ポンプの無断貸し出しの連絡があり、棟内確認すると該当の輸液ポンプがあった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6301DD1AF2FF537B
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2:00の体位交換時にサーモガードの体温プローブが抜けてしまいアラームが鳴った。プローブを挿し直しアラーム解除...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H64FE5960C2125344
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後の患者で第1離床開始後、心電図モニター除去したが、モニター上で患者を退床し忘れてしまった。そのまま、モニタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7308235F098BFC1B
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
他患者に使用したスコープに漏水があり、洗浄できないと医師に伝えたところ漏水部分にテープを巻いての洗浄を指示され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H79D4E4985B096FDB
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
15時頃アスピレーションキットが挿入され、チェストドレンバックを接続、水封の指示があった。医師、他の看護師とチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H96B8EF310B984962
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
3/20午前中に退院した患者から、20:30頃外線電話が病棟にかかり、「大変な事が起きた、どうしよう。つなぐ(...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9E732D309489A7B4
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
HOLEPの外回り看護中、手術が終了し器械を片付ける際にモニターの電源を切ってしまった。その時、先輩看護師より...