事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EFE418EECE6E5B1
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2/27、看護師Aが長期借用工具を手術で使用。手術終了後、洗浄。 2/28、業者が確認をした後、看護師Aが工具...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13459EA4FEAA1F6A
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
XLIFの滅菌物を部屋にもっていこうとエレベーターから、おろすときに扉にあててしまい覆布に穴が開いてしまった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7152CF046FBB56CF
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
THAの器械出しとして手術に入っていた。ヒップアラインを使用していた。使用するための借り物器械に入っている六角...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H76A6BE91FE262611
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
膵頭十二指腸切除術時、休憩交代で1時間器械出しの交代をした。5‐0モノディオックスを7本使用するとの事で外回り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7AFBE2F851CA278D
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
出勤時、吸入器の中に蒸留水があった。吸入器の中の丸い部分を触るとヌメヌメしていたので洗い流し吸入器の上まで目一...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDA0671C91B777C53
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡手術時に、スコープを固定するためロックアームを使用する場合がある。今回の手術でも事前に使用することが分か...