事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
66件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08E29A418898549A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PET‐CTの薬剤投与の機器を次の患者用に設定するが、看護師が設定する画面を超えて設定してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F8006C2E162C0BD
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3/14、RS直腸癌で腹腔鏡下高位前方切除術を受ける患者で、3/14の14時頃、麻酔科医師により挿管する。挿管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13E8820FA1065D9C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
発見者は下垂体手術の器械出しについていた。下垂体手術の器械準備の際に、下垂体マイクロセット内のメスの柄に螺子が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DB69A3396B520B6
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の体重測定後に看護師が血圧を測ろうとしたところ、過去の測定結果が残っていた。通常は残っていることがなく、不...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DD6FA8C5C807070
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術器械カウント間違い。器械カウント時、本来、短曲クーパー２本、短直クーパー１本、長曲クーパー１本のところ、短...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ECC36A5271D5736
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F5D91EBDD7D84AD
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺使用手術において、心筋保護装置の準備をしていた。心筋保護装置の準備には通常、回路内に心筋保護液を満たす...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H234D0CB48168C7F0
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
多発胆石症に対して腹腔鏡下胆嚢摘出術実施。 当院手術室では患者入室前に手術に使う器械の展開を行うことになってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H243DE1287792C8B9
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸部Ｘ線撮影から帰室した後、心電図モニターの電源を入れ忘れた。１５：０７〜１９：４１の約４時間半モニタリングが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C86C8BCE743B718
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
電源入れ忘れ。
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