事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H007999B7A755A8A3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1／22、14時入院後医師よりヘパリン持続投与の指示があった。15時15分、60滴／mlの輸液セット準備し、輸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13E8820FA1065D9C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
発見者は下垂体手術の器械出しについていた。下垂体手術の器械準備の際に、下垂体マイクロセット内のメスの柄に螺子が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1510A88E4957D9E1
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脊椎ＯＰで使用する借用器械を使用するためにスーパーシールドを開封した際に、借用器械のケースの蓋の上に毛髪（約1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C033C8345D4D8A3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術にてオペセットの中にベビー顔拭き用ユニガーゼが入っていなかった。ユニガーゼ８枚が入っておらず、手術が始まる...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DD6FA8C5C807070
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術器械カウント間違い。器械カウント時、本来、短曲クーパー２本、短直クーパー１本、長曲クーパー１本のところ、短...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3240953D0AFD5CC4
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベビー室ラジアントのＯ２流しっ放し。 出生後のケア（ベビー）中、Ｏ２使用あり。 使用後Ｏ２閉め忘れたものと思わ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58EAFC3DB3F5E661
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１月２２日１９時３０分頃、術中モニタリングの際、患者に電気刺激を流しモニタリングをしながらオペを行うはずだった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CC5339624618CE1
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
搬送用クベースのコンセントが抜けていた為、アラームが鳴る。 搬送用クベースからアラーム音あり。 搬送用クベース...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H601DDB23BFE13A5F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
低圧持続吸引器にて持続腹腔内洗浄を行っている患者。一般指示では「ＨＡＭＡ 消化器モード ９９ｍｍＨ２Ｏ ９９分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67948C03BB54DA6F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工骨頭置換術後・人工関節再置換術であった。全身麻酔下にて手術予定であり、麻酔導入後（執刀前、手洗い前）、執刀...
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